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Padecimientos:
¿Se asfixia con facilidad al realizar ejercicio?
Si
No
¿Padece de anemia en la actualidad?
Si
No
¿Es usted?
Asmático/a
Epiléptico/a
Diabético/a
Fumador/a
Indique si ha tenido alguno de los siguientes sintomas al realizar esfuerzos físicos
Mareos:
Desmayos:
Nauseas:
¿Realiza o ha realizado anteriormente alguna actividad física?
Tipo de sangre:
Sin especificar
O+
O-
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
Contacto de emergencia:
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